Transtorno Bipolar e sua Biomitologia

Leia a importante entrevista abaixo com um ex-funcionário da Associação Britânica de Psicofarmacologia, e fique sabendo coisas chocantes sobre o "transtorno afetivo bipolar". O especialista nos informa, entre outras coisas, que transtorno bipolar NÃO É a mesma coisa que a doença maníaco-depressiva, como muitos erradamente pensam.

David Healy, um ex-secretário da British Association for Psychopharmacology (Associação Britânica de Psicofarmacologia), é autor de mais de 120 artigos e 14 livros, incluindo The Antidepressant Era (A Era do Antidepressivo), The Creation of Psychopharmacology (A Criação da Psicofarmacologia), e Mania, um novo livro sobre a fascinante história do transtorno bipolar. Sua crítica contra as práticas das empresas farmacêuticas o colocou em desacordo com os colegas da psiquiatria e farmacologia. Ao mesmo tempo, a sua perícia como um líder acadêmico incontestado, pesquisador e médico lhe dá uma perspectiva única sobre padrões e problemas na psiquiatria anglo-americana. Ele concordou recentemente em responder a uma série de perguntas sobre a crescente prevalência e definição alargada do transtorno bipolar.

Parte do que você descreve em seu novo livro "Mania: Uma Breve História do transtorno bipolar" é uma boa parte de "biomitologia" (biomythology) sobre a doença. Quais os aspectos em particular que você tem em mente?

"Biomythology" está ligado a "biobabble", um termo que eu criei em 1999, para se corresponder à expressão amplamente utilizada "psychobabble". (Babble = rumores. Logo, "psychobabble" se refere a falsas afirmações sobre problemas psíquicos, wenfim mitosd sobre doenças mentais) Biobabble se refere a coisas como a suposta redução dos níveis da serotonina e o desequilíbrio químico que dizem estar no centro dos distúrbios de humor, TDAH(Transtorno do Déficit de Atenção com Hiperatividade), e de ansiedade. Isto é tão mítico quanto as supostas alterações da libido que a teoria freudiana afirma que estão no centro dos transtornos psicodinâmicos.

Embora a libido e serotonina sejam coisas reais, a forma como esses termos foram usados uma vez por psicanalistas e por psicofarmacêuticos agora, especialmente no jeito como eles têm se diluído na cultura popular, não tem qualquer relação com qualquer nível subjacente de serotonina ou desequilíbrio químico mensurável ou distúrbio da libido. O que é surpreendente é a forma rápida que estes termos foram tomados pela cultura popular, e de uma maneira bem global, com tantas pessoas agora rotineiramente dizendo que seus níveis de serotonina estão descontrolados quando elas estão se sentindo mal ou erradas.

No caso do transtorno bipolar os "biomyths" (biomitos) se centram nas ideias sobre a estabilização do humor. Mas não há provas de que as drogas estabilizam humor. Na verdade, nem sequer é claro que faça sentido falar de um centro do humor no cérebro. Um outro pedaço da mitologia que visa manter as pessoas tomando as drogas diz que estas são supostamente neuro protetoras, mas não há provas de que este é o caso e, de fato, estas drogas podem levar a danos cerebrais.

Como é que o nosso entendimento de "mania" hoje se difere das concepções anteriores do fenômeno?

Transtorno bipolar em si é um pouco uma entidade mítica. Como é empregado agora o termo tem pouca relação com a clássica doença maníaco-depressiva, que obrigava as pessoas a serem hospitalizadas com um episódio da doença, seja depressão ou mania. Os problemas que, atualmente, estão agrupados sob o título "transtorno bipolar" são semelhantes aos problemas que, na década de 1960 e 1970, teriam sido chamados de "ansiedade" e tratados com tranquilizantes ou, durante a década de 1990, teriam sido identificados como "depressão" e tratados com antidepressivos.

Como é que passamos, tão rapidamente, na década de 1990, de um modelo de tratamento psicoterápico para crianças para um modelo de tratamento altamente relacionado às drogas?

Penso que um fator-chave para esta mudança foi a disponibilidade de critérios operacionais. Estes foram introduzidos em 1980 no DSM-III, a 3ª edição do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais. A ideia foi a de cobrir a brecha entre os psicoterapeutas, por um lado, e os neurocientistas, por outro. Esperava-se que, se ambos os campos pudessem assegurar que os pacientes conseguissem critérios 5 de 9 para depressão, por exemplo, então, pelo menos, o grupo de pacientes seria homogêneo, mesmo se as opiniões sobre o que levou aos problemas não fossem.

Presumia-se, no entanto, que havia lugar para um julgamento clínico, para que uma paciente que reunia 5 dos 9 critérios para depressão, mas tinha gripe ou estava grávida fosse diagnosticada como grávida e não deprimida. Mas, em face da propaganda das empresas, e com o advento da Internet, o julgamento clínico se esvaziou. Pacientes na Internet ou diante dos materiais das empresas farmacêuticas agora facilmente acham que preenchem os critérios para um transtorno e muitas vezes não existe nada nem ninguém que possa dizer-lhes que isto não é o equivalente a ter o distúrbio.

Em casos extremos, tive pacientes com carreiras altamente sociais que vêm falar comigo e dizem que acham que têm síndrome de Asperger, porque eles viram na Internet e acham que eles cumprem os critérios para tal, quando, na verdade, quase por definição , essa pessoa pode não ter Síndrome de Asperger. Na ausência de julgamento clínico existe um padrão para uma opção de um medicamento biológico como solução. Critérios criam um problema para o qual uma droga é muitas vezes a resposta, em apenas da mesma forma que as medições de seus níveis lipídicos criam um problema do qual uma estatina é a solução.

Critérios operacionais estão interagindo aqui com uma certa perda da autoridade médica. Não é possível para uma médica (sic), hoje em dia, dizer a um paciente, "Baseado em meus 15 a 20 anos de experiência, você não tem PSPT(Perturbação de Stress Pós-Traumático)", ou seja o que for. Ela não pode dizer, "Nós não precisamos continuar esta conversa, volte quando você tiver uma formação médica e 15 anos de experiência clínica."

A médica (sic) tem que dialogar com o paciente sobre o nível do material que está lá fora, na cultura popular, e quando ela tenta fazer isso ela vai descobrir que ela está disputando com uma implantação extraordinariamente hábil desses materiais feitos pelo departamento de marketing das companhias farmacêuticas que são mestres em povoar a cultura geral para atender aos seus interesses.

Em meados da década de 1990, você nota, cerca de metade de todos os transtornos do humor foram redefinidos como transtorno bipolar, em vez de depressão. O que você acha que explica essa dramática mudança de perspectiva?

O principal evento em meados da década de 1990 que levou à mudança de perspectiva foi a comercialização de Depakote pela Abbott como um estabilizador do humor. Antes disso, o conceito de estabilização de humor não existia. E, embora em uma popular série televisiva podemos aceitar que Buffy a caça vampiros ganhe uma nova irmã na Temporada Cinco que tinha todo o tempo, mas nós não conhecíamos, não esperamos que isso aconteça na academia.

A introdução da estabilização de humor pela Abbott e outras companhias que pegaram o embalo para comercializar anticonvulsivantes e antipsicóticos foi, de fato, bastante comparável a Buffy obtendo uma nova irmã. Estabilização de humor não existia antes de meados da década de 1990. Não pode ser encontrado em nenhum dos livros anteriores de referência e jornais. Desde então, porém, agora temos seções para estabilizadores de humor em todos os livros sobre drogas psicotrópicas, e mais de uma centena de artigos por ano apresentando estabilização de humor nos seus títulos.

Da mesma forma, a Abbott e outras companhias, como a Lilly comercializando Zyprexa para transtorno bipolar, têm re-estruturado a doença maníaco-depressiva. Embora o termo transtorno bipolar estivesse presente desde 1980, doença maníaco-depressiva era o termo que era ainda mais comumente utilizado até meados da década de 1990 quando desaparece e é substituído por transtorno bipolar. Atualmente, mais de 500 artigos por ano colocam transtorno bipolar em seus títulos.

Você apenas tem que olhar para a Lilly que comercializou Donna nos documentos da internet sobre Zyprexa para ver o que está acontecendo aqui: "Donna é uma mãe solteira, de uns 30 anos, e aparece em seu escritório com roupas um tanto relaxadas e pouco à vontade. Sua principal queixa é "Eu me sinto tão ansiosa e irritada ultimamente." Hoje ela diz que tem dormido mais que o habitual e tem dificuldade para se concentrar no trabalho e em casa. No entanto, em várias consultas anteriores ela estava falante, eufórica, e relatou que tinha pouca necessidade de sono. Você a tem tratado com vários medicamentos, inclusive com antidepressivos com pouco sucesso... Você poderá garantir para Donna que Zyprexa é seguro e que irá ajudar a aliviar os sintomas contra os quais ela está lutando. "

Donna poderia ter destaque nos anúncios de tranquilizantes de 1960 a década de 80, ou de antidepressivos na década de 1990, e teria sido provavelmente mais susceptível de responder a qualquer um destes grupos de tratamento do que para um antipsicótico, e menos provável de ser prejudicado por eles do que por um antipsicótico. O que as empresas de marketing são muito boas de fazer é enquadrar as pessoas que têm sintomas comuns, que quase todos nós temos, numa maneira mais conveniente de conduzir a uma receita para o remédio do dia. É uma afronta para um século de pensamento psiquiátrico ver condições que pacientes como Donna têm como transtorno bipolar. Mas se um século de pensamento psiquiátrico costumava dizer alguma coisa, não diz mais.

Entre 1996-2001, você explica, houve um aumento de cinco vezes no uso de antipsicóticos (Zyprexa, Risperdal, Abilify, Seroquel, e outros) em pré-escolares e pré-adolescentes. Qual o papel que o DSM-IV desempenhou nisso, com a introdução da categoria, ainda controversa, transtorno bipolar II?

O conceito de transtorno bipolar juvenil voa ainda mais em face da sabedoria tradicional em psiquiatria do que em chamar Donna de bipolar. A partir de 2008, mais de um milhão de crianças nos Estados Unidos, em muitos casos pré-escolares estão tomando "estabilizadores de humor" para o transtorno bipolar, embora a condição permaneça desconhecida no resto do mundo.

Não estou certo de quanto DSM-IV(Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais
4º Ed.) desempenhou algum papel nesta mudança. Acho que as empresas teriam encontrado uma maneira de criar essa mudança, mesmo sem a introdução do transtorno bipolar II no DSM-IV.

Então a quanto dessa mudança é atribuível aos antidepressivos ISRS (Inibidores Seletivos da Recaptação da Serotonina)terem perdido a patente enquanto os antipsicóticos eram ainda grandes geradores de lucro?

Acho que este foi, de fato, pivô do que aconteceu. Os antidepressivos poderiam perder a patente enquanto que as drogas anticonvulsivantes eram mais velhas e poderiam ser repatenteadas para esta finalidade, e os antipsicóticos, que também poderiam ser (e foram) comercializados como estabilizadores de humor, iniciavam suas vidas de patentes.

Um ponto que está relacionado e que vale a pena trazer a tona é que a mudança ocorreu porque as empresas não foram capazes de fazer antidepressivos novos e mais eficazes. Se tivessem sido capazes de fazê-lo, acho que eles teriam provavelmente ficado com o modelo de depressão e não teriam feito a mudança para o transtorno bipolar.

Nos termos do que está acontecendo nos EUA, penso que temos de olhar para o modo como as empresas farmacêuticas têm habilmente explorado os médicos. Os médicos até que têm tentado ajudar. Embora as drogas apenas estejam disponíveis mediante receita médica,, os médicos tendem a ver passar um medicamento como um procedimento natural, enquanto que anteriormente tinham sido muito mais céticos sobre os benefícios dos tratamentos medicamentosos.

As empresas farmacêuticas têm arrumado uma situação em que acadêmicos se tornaram os principais oradores para as drogas. Vemos o Representante de vendas no canto e pensamos que podemos resistir facilmente aos seus encantos, mas acabamos deixando que eles dominem totalmente a situação. Mas é o meio acadêmico que vende as drogas. Os médicos que pensam que não são influenciado pelo marketing das empresas ouvem as vozes dos acadêmicos psiquiatras quando estes, no caso dos antidepressivos e antipsicóticos dado às crianças, têm falado sobre dados provenientes de testes controlados, e ao fazer isso eles têm sido, consciente ou inconscientemente, um instrumento para os departamentos de marketing das empresas.

Na sua opinião, a decisão da FDA em 2004 de adicionar advertências em caixa-preta aos ISRSs sobre uso pediátrico levou a mais prescrições off-label e até mesmo a uma guinada em direção aos antipsicóticos, presumindo-se que estes últimos são mais seguros para uso em crianças?

Acho que isto teve muito pouco efeito na mudança de depressão para transtorno bipolar, mas o que foi bastante surpreendente foi a rapidez em que as empresas foram capazes de utilizar a opinião dos poucos bipolarologistas (sic) que argumentavam que quando as crianças tornavam suicidas com antidepressivos não é a culpa da droga. O problema, eles diziam, decorre de um diagnóstico equivocado e, se pudéssemos apenas obter o diagnóstico correto e colocar a criança para tomar estabilizadores de humor, então não haveria problema.

Não há provas para esse ponto de vista, mas foi interessante ver como de apoio das empresas poderia pôr vento nas velas de uma tal perspectiva.

Também foi interessante ver como as pessoas ficavam meio delirantes por causa de uma ideia desta. Confrontados com detalhes, como voluntários saudáveis ficando suicidas ao tomar antidepressivos, dedicados "bipolarologistas" estavam prontos a dizer que isto só mostra que estas pessoas normais são bipolares latentes.

Neste caso, penso que a maioria das pessoas vai ver que "bipolaridade latente ", como um conceito, está funcionando um pouco como a forma latente da homossexualidade uma vez funcionou para os Freudianos. A maioria das pessoas também verá que o primeiro conceito é impossível. O que as empresas têm feito é passar um megafone para as mãos dos defensores desse ponto de vista sobre transtorno bipolar, que era até muito recentemente uma rara minoria.

E são os antipsicóticos na verdade mais seguros que antidepressivos?

Não, eles não são. Os antipsicóticos são tão perigosos quanto os antidepressivos. Antes da introdução dos antipsicóticos, as taxas de suicídio na esquizofrenia eram extremamente baixas, eram difíceis de diferenciar do resto da população. Desde a introdução dos antipsicóticos as taxas de suicídio subiram 10 - ou 20 vezes.

Muito antes de que os antidepressivos fossem relacionados a acatisia, os antipsicóticos eram universalmente reconhecidos como causadores desse problema. Também foi universalmente aceito que a acatisia que eles causavam tinha o risco de induzir o paciente ao suicídio ou à violência.

Eles também causam uma dependência física. Zyprexa está entre as drogas mais susceptíveis de fazer que as pessoas se tornem fisicamente dependentes dela. No que me diz respeito, a licença do Zyprexa para a suposta manutenção para tratamento de transtorno bipolar resulta de dados que são de fato excelente prova para o que provoca dependência física e os problemas que podem surgir quando o tratamento é interrompido.

Além disso, naturalmente, estas drogas são conhecidas por causar uma variedade de síndromes neurológicas, diabetes, problemas cardiovasculares, e outros problemas. É difícil compreender o quão cegos clínicos podem ficar para problemas como estes, em especial nos jovens que crescem e se tornam obesos e diabéticos bem diante de seus olhos.

Mas temos um campo que, quando confrontados com o óbvio, em vez disso optou por ouvir as vozes de Eli Lilly dizendo: "Oh não, não há qualquer problema com Zyprexa. A psicose é o que provoca diabetes - Henry Maudsley reconheceu isso 130 anos atrás". Bem, Henry Maudsley odiava pacientes, e viu pouquíssimos deles num tempo em que o diabetes era raro. Recentemente, olhamos para as admissões do Hospital de North Wales no período 1875-1924, vasculhando sua carreira, e entre os mais de 1200 casos admitidos por doença mental grave, ninguém tinha diabetes e ninguém passou a desenvolvê-la.

Também analisamos as admissões para a unidade local de saúde mental entre 1994 e 2007, e em mais de 400 internações primeiro ninguém tinha diabetes de tipo 2, mas o grupo como um todo passou a desenvolver diabetes em dobro da taxa nacional.

Isto não é surpreendente. O que é impressionante é como o campo inteiro engoliu a linha da Lilly, especialmente quando ela era tão implausível para começar. Tivemos grandes dificuldades para fazer que este artigo fosse publicado. Um jornal se recusou mesmo a revê-lo.

Uma forma de levantar um perfil de transtorno bipolar em crianças, você nota, era argumentar que elas tinham sido mal diagnosticadas com TDAH. Quais foram as implicações e os efeitos dessa solicitação?

No caso das crianças com TDAH, acho que precisamos observar é que na maior parte do mundo até muito recentemente (e ainda em países como a Índia), TDAH é um transtorno muito raro em que as crianças, geralmente meninos, são fisicamente muito hiperativos. Esta é uma condição que eles superam em sua adolescência. Tratamento com estimulantes pode fazer a diferença em casos como este. Se o tratamento é sempre necessário, no entanto, pode depender das circunstâncias da criança, por oposição à natureza de qualquer suposto condição.

É só num mundo onde escolaridade ou a adesão a um determinado conjunto de normas sociais é obrigatório que uma condição como TDAH se torna um transtorno. Houve uma maior tolerância ao longo de um século atrás do que existe atualmente para as crianças fazerem outras coisas na infância, e aguardarem até que se estabelecessem na adolescência, sem serem tratadas, para sua condição.

O que temos hoje não é TDAH como era classicamente entendido, mas sim um estado de coisas que temos tido ao longo dos séculos, que é o da "criança problema." Hoje, a criança problema é rotulada como tendo TDAH. Mas ter apenas um rótulo é muito limitante. A psiquiatria infantil (pedopsiquiatria) precisava de um outro distúrbio, e por esta razão a doença bipolar foi bem-vinda.

Nem todas as crianças acham os estimulantes adequados, e assim como com os ISRS e o transtorno bipolar, tornou-se muito conveniente dizer que os estimulantes não foram a causa do problema que a criança estava experimentando, a criança tinha na verdade um distúrbio diferente e, se pudéssemos apenas obter o diagnóstico correto então tudo ficaria no lugar.

Uma fenômeno fascinante, neste momento, é um claro efeito "looping" do TDAH em adultos. Muito recentemente as orientações(guidelines) para TDAH da NICE [National Institute for Health and Clinical Excellence] da Grã-Bretanha saiu e declarou que TDAH em adultos é um transtorno clínico válido. Estou certo de que há alguns anos, 85 a 90 por cento dos médicos do Reino Unido não teria pensado que TDAH em adultos era um transtorno clínico válido. Seria de se esperar que as orientações fossem um pouco conservadoras, mas neste caso o que parece que se vê é o processo das guias sair à frente no campo, levando os clínicos em uma direção que parece ser bastante surpreendente.

As empresas farmacêuticas compreendem muito bem que essas orientações que estão construindo devem ser neutras em termos de valor e seguir os dados. Isto significa que eles podem facilmente criar testes que podem mostrar vantagens mínimas para o seu medicamento para uma condição que eles chamaram de "TDAH adulto." Os autores das orientações têm pouca opção senão suspender a sentença e aceitar que a condição colocada deve ser real. Assim, por exemplo, como Lilly obteve, eles acabam aprovando a utilização de um agente como Strattera.

O que é surpreendente sobre a atual situação é que parece ser quase impossível chegar aos autores das orientações, que estão sentados no meio da estrada, imobilizados pelos faróis que chegam, fora do caminho dos farmacêuticos poderosos. Você pode mostrar como estão sendo manipulados, mas eles dão de ombros e perguntam, "O que podemos fazer?"

Começamos recentemente a um inquérito, aqui no Norte do País de Gales, olhando para os aspectos da situação. Em resposta a perguntas, aqui clínicos indicaram que três anos atrás estavam bastante certos de que eles não teriam utilizado TDAH adulto como uma condição válida, mas eles antecipam que daqui a três anos a eles provavelmente vão. Acho que isso mostra uma apreciação realista das habilidades das empresas para mudar o clima em que a prática clínica acontece, e da relativa futilidade de tentar se levantar contra tais mudanças.

Você tem que tratar pacientes reais. O que você diz a eles sobre estas condições e as suas opções do tratamento?

Muitos médicos, cientistas e pacientes ouviram falar do pós-modernismo. Eles já devem ter ouvido críticas das empresas contra alguém como eu, dizendo coisas como "Não dê ouvidos a ele, ele não passa de um pós-modernista". A implicação é que se trata de pós-modernismo, mas um distúrbio psiquiátrico, no seu próprio direito, em que professores universitários como eu recusam a admitir que haja qualquer realidade para o comportamento humano ou implicações físicas dos transtornos do comportamento humano. Em contrapartida, a história vai, lá estão os cientistas que trabalham no duro, para empresas farmacêuticas ou com empresas farmacêuticas que lidam apenas com fatos e dados duros, e a prova é que eles trazem novas drogas úteis para o mercado.

Bem, acho que a história de Donna acima ilustra é que os departamentos de marketing das empresas farmacêuticas que são, na realidade, pós-modernistas por excelência. Eles tratam o corpo humano (incluindo os seus transtornos e reclamações), como textos, que deve ser interpretado de uma forma este ano e de uma forma totalmente oposta em um ano ou dois mais tarde.

Em contrapartida, quando se trata dos perigos das drogas, assim como as empresas tabaqueiras, antes deles, o lema da indústria farmacêutica tornou-se "dúvida é o nosso produto", eles simplesmente se recusam a admitir que as suas drogas estão ligados a qualquer perigo em absoluto. . . até que a droga perde a patente. Você não pode obter uma melhor definição de pós-modernismo que "dúvida é o nosso produto."

Então, a questão de quais tratamentos são melhores: estou muito feliz que os pacientes que vem me ver que, em geral obtêm tratamentos mais eficazes e seguros para seus problemas do que eles obtêm de médicos que aderem às últimas orientações. O problema é que basta apenas eu tropeçar uma vez e ter um grande problema, enquanto que atrocidades podem ser cometidas do outro lado, sem ninguém vir a ser incomodado.

David Healy é o autor de 14 livros, incluindo o A Era do Antidepressivo, A Criação da Psicofarmacologia, Let Them Eat Prozac: The Unhealthy Relationship between the Pharmaceutical Industry and Depression (Deixe-os Comer Prozac: As Relações Nada Saudáveis Entre a Indústria Farmacêutica e a Depressão), e, mais recentemente, Mania: A Short History of Bipolar Disorder (Mania: Uma Breve História do transtorno bipolar). Christopher Lane é o autor mais recentemente de Shyness: How Normal Behavior Became a Sickness (Timidez: Como Um Comportamento Normal Se Tornou Uma Doença.

Entrevista do especialista em psicofarmacologia, David Healy. Leia a entrevista completa em Bipolar disorder and its biomythology: An interview with David Healy